# Phiếu khảo sát về độ tuổi và các giai đoạn phát triển | Mẫu đơn

## đồng ý của phụ huynh/người giám hộ

Mô tả và Mục đích: 5 năm đầu đời của trẻ rất quan trọng vì giai đoạn này đặt nền tảng cho sự thành công trong học tập và cuộc sống sau này. Trong thời kỳ sơ sinh và những năm đầu thơ ấu, trẻ sẽ có được nhiều trải nghiệm và học được nhiều kỹ năng. Việc sàng lọc nhằm đánh giá khả năng giao tiếp, vận động thô và vận động tinh, kỹ năng cá nhân, khả năng giải quyết vấn đề và phát triển cảm xúc xã hội có thể cho thấy trẻ đang lớn lên và thay đổi như thế nào theo thời gian, và liệu trẻ có đạt được các mốc phát triển và cảm xúc xã hội điển hình trong việc chơi, học tập, nói chuyện, cư xử, vận động và tương tác trong các mối quan hệ hay không.

Các trường học ở Kansas đang hợp tác với các gia đình để hiểu rõ hơn về sự phát triển của trẻ em bằng cách mời quý vị hoàn thành Bộ câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển®, Phiên bản thứ ba (ASQ®-3) và/hoặc Bộ câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển®: Cảm xúc xã hội, Phiên bản thứ hai (ASQ®: SE-2). Những bộ câu hỏi này cung cấp bức tranh tổng quan về sự phát triển của trẻ. Tổ chức cung cấp dịch vụ sàng lọc/theo dõi phát triển này sẽ thảo luận kết quả sàng lọc của con quý vị với quý vị và cung cấp bất kỳ sự giới thiệu phù hợp nào cũng như các bước tiếp theo.

QUÝ VỊViệc bảo vệ quyền riêng tư của con quý vị là ưu tiên hàng đầu. Dữ liệu từ (các) bảng câu hỏi của con QUÝ VỊ có thể được sử dụng cho các mục đích sau:

1. Tổ chức cung cấp dịch vụ sàng lọc/theo dõi phát triển này sẽ nhập dữ liệu sàng lọc vào cơ sở dữ liệu trực tuyến như một phần của chương trình sàng lọc/theo dõi phát triển của họ.
2. Chương trình sàng lọc/theo dõi phát triển này được thực hiện trên toàn tiểu bang nhờ sự hỗ trợ của Sở Giáo dục Tiểu bang Kansas. Dữ liệu cá nhân sẽ được chuyển giao cho các nhân viên được chỉ định của Sở Giáo dục Tiểu bang Kansas và các đối tác được ủy quyền để xử lý tiếp theo theo mục đích thu thập dữ liệu ban đầu hoặc theo mục đích mà quý vị đã đồng ý sau đó. Trong trường hợp cần thiết, trước khi tiết lộ dữ liệu cá nhân, chúng tôi yêu cầu bên nhận phải thực hiện các biện pháp phòng ngừa thích đáng để bảo vệ dữ liệu đó và duy trì tính bảo mật.
3. Mục tiêu là tạo ra các báo cáo tổng hợp dạng thống kê cấp tiểu bang và khu vực có thể được chia sẻ theo mục đích nghiên cứu và phân tích học thuật, bao gồm cả việc sử dụng trong các bài thuyết trình và ấn phẩm chuyên nghiệp, và để cải thiện các dịch vụ giáo dục mầm non trên toàn tiểu bang Kansas.
4. Kết quả ASQ được hoàn thành trong sự kiện nhập học hoặc định hướng mùa xuân sẽ được chuyển đến trường mà học sinh mẫu giáo mới nhập học và theo học vào mùa thu.

*Lưu ý: Bằng cách ký tên bên dưới, quý vị đồng ý với thông tin về sự đồng ý hoặc ủy quyền được nêu trên trang này. Quý vị có thể thu hồi sự đồng ý của mình bất cứ lúc nào bằng cách liên hệ với tổ chức cung cấp dịch vụ sàng lọc phát triển cho con quý vị.*

Tôi đã đọc thông tin về ASQ®-3/ASQ: SE®-2® và tôi muốn con tôi tham gia chương trình sàng lọc/theo dõi này. Tôi sẽ điền vào các bảng câu hỏi về sự phát triển của con tôi và sẽ gửi lại ngay sau khi hoàn thành. Tôi sẽ điền vào các bảng câu hỏi và đồng ý cho phép sử dụng dữ liệu này như đã mô tả trong thông tin được cung cấp.

___________________________________________  Chữ ký của cha mẹ hoặc người giám hộ

___________________________________________  Ngày