# Questionnaire sur les âges et les étapes – Formulaire de consentement du parent/tuteur

Description et objectif : Les cinq premières années de la vie de votre enfant sont cruciales, car elles déterminent sa réussite scolaire et future. Durant la petite enfance, votre enfant acquiert de nombreuses expériences et compétences. Un dépistage de sa communication, de sa motricité globale et fine, de son développement personnel, de sa capacité à résoudre des problèmes et de son développement socio-émotionnel permet de suivre son évolution et de vérifier s’il atteint les étapes clés de son développement, notamment en matière de jeu, d’apprentissage, de langage, de comportement, de motricité et d’interactions sociales.

Vous et votre enfant êtes invités à participer à un programme de dépistage et de suivi en remplissant le questionnaire Ages & Stages Questionnaires®, troisième édition (ASQ®-3) et/ou le questionnaire Ages & Stages Questionnaires® : socio-émotionnel, deuxième édition (ASQ® : SE-2), afin de vous aider à suivre le développement de votre enfant. L’organisme qui vous propose ce service de dépistage et de suivi discutera avec vous des résultats du dépistage de votre enfant et vous fournira les orientations nécessaires ainsi que les informations relatives aux prochaines étapes.

Le respect de la vie privée de votre enfant est primordial. Les données issues des questionnaires remplis par votre enfant pourront être utilisées aux fins suivantes :

1. L’organisme qui vous offre ces services de dépistage/suivi saisira les données de dépistage dans une base de données en ligne dans le cadre de son programme de dépistage/suivi afin que des orientations et un soutien puissent être offerts à votre enfant, le cas échéant.
2. L'accès à ce programme de dépistage et de suivi à l'échelle de l'État est rendu possible grâce à un partenariat entre le Département de l'Éducation de l'État du Kansas, le Département de la Santé et de l'Environnement du Kansas et les programmes locaux de services aux nourrissons et aux jeunes enfants (Partie C) du Kansas, qui offrent des services d'intervention précoce aux nourrissons et aux jeunes enfants handicapés et à leurs familles. Vos données personnelles peuvent être occasionnellement transférées aux administrateurs du programme Partie C qui gèrent cette initiative dans votre communauté, aux employés désignés du Département de l'Éducation de l'État du Kansas et aux partenaires autorisés, pour un traitement ultérieur conforme aux finalités pour lesquelles les données ont été initialement collectées ou à des finalités auxquelles vous avez ultérieurement consenti. Le cas échéant, avant de divulguer des données personnelles, nous exigeons contractuellement du destinataire qu'il prenne les précautions nécessaires pour protéger ces données et en garantir la confidentialité.
3. Générer des rapports de synthèse agrégés au niveau de l'État et de la région pouvant être partagés à des fins de recherche et d'analyse universitaires, y compris pour une utilisation dans des présentations et des publications professionnelles, et pour améliorer les services à la petite enfance dans tout l'État du Kansas.

*Remarque : En signant ci-dessous, vous acceptez les informations relatives au consentement ou à l’autorisation décrites sur cette page. Vous pouvez retirer votre consentement à tout moment en contactant l’organisme qui effectue le dépistage du développement de votre enfant.*

J'ai pris connaissance des informations fournies concernant l'ASQ®-3/ASQ: SE®-2® et je souhaite que mon enfant participe au programme de dépistage et de suivi. Je remplirai des questionnaires sur le développement de mon enfant et vous les retournerai rapidement une fois complétés. Je réponds aux questionnaires et je consens à ce que ces données soient utilisées conformément aux informations fournies.

___________________________________________ Signature du parent ou du tuteur

___________________________________________ Date