Questionnaire sur les âges et les étapes – Formulaire de consentement du parent/tuteur

Description et objectif

Les cinq premières années de la vie de votre enfant sont cruciales, car elles déterminent sa réussite scolaire et future. Durant la petite enfance, votre enfant acquiert de nombreuses expériences et compétences. Un dépistage de sa communication, de sa motricité globale et fine, de son développement personnel, de sa capacité à résoudre des problèmes et de son développement socio-émotionnel permet de suivre son évolution et de vérifier s’il atteint les étapes clés de son développement, notamment en matière de jeu, d’apprentissage, de langage, de comportement, de motricité et d’interactions sociales.

Les écoles du Kansas collaborent avec les familles pour mieux comprendre le développement des enfants en vous invitant à remplir le questionnaire Ages & Stages Questionnaires®, troisième édition (ASQ®-3) et/ou le questionnaire Ages & Stages Questionnaires® : socio-émotionnel, deuxième édition (ASQ® : SE-2). Ces questionnaires offrent un aperçu du développement de l’enfant. L’organisme qui vous propose ce service de dépistage et de suivi discutera avec vous des résultats du dépistage de votre enfant et vous orientera vers les services appropriés pour les prochaines étapes.

Respect de la vie privée

Le respect de la vie privée de votre enfant est primordial. Les données issues des questionnaires remplis par votre enfant pourront être utilisées aux fins suivantes :

1. L'organisme qui vous propose ces services de dépistage/surveillance saisira les données de dépistage dans une base de données en ligne dans le cadre de son programme de dépistage/surveillance.
2. L'accès à ce programme de dépistage et de suivi à l'échelle de l'État est rendu possible par le Département de l'Éducation de l'État du Kansas. Vos données personnelles seront transférées aux employés désignés du Département de l'Éducation de l'État du Kansas et aux partenaires autorisés pour un traitement ultérieur, conformément aux finalités pour lesquelles elles ont été initialement collectées ou à celles auxquelles vous avez consenti ultérieurement. Le cas échéant, avant toute divulgation de données personnelles, nous exigeons contractuellement du destinataire qu'il prenne les précautions nécessaires pour protéger ces données et en garantir la confidentialité.
3. Générer des rapports de synthèse agrégés au niveau de l'État et de la région pouvant être partagés à des fins de recherche et d'analyse universitaires, y compris pour une utilisation dans des présentations et des publications professionnelles, et pour améliorer les services à la petite enfance dans tout l'État du Kansas.
4. Les résultats de l'ASQ obtenus lors d'une session d'inscription ou d'orientation au printemps seront transférés à l'école dans laquelle l'enfant entrant en maternelle s'inscrira et qu'il fréquentera à l'automne.

Remarque : En signant ci-dessous, vous acceptez les informations relatives au consentement ou à l’autorisation décrites sur cette page. Vous pouvez retirer votre consentement à tout moment en contactant l’organisme qui effectue le dépistage du développement de votre enfant.

J'ai pris connaissance des informations fournies concernant l'ASQ®-3/ASQ: SE®-2® et je souhaite que mon enfant participe au programme de dépistage et de suivi. Je remplirai des questionnaires sur le développement de mon enfant et vous les retournerai rapidement une fois complétés. Je réponds aux questionnaires et je consens à ce que ces données soient utilisées conformément aux informations fournies.

___________________________________________ Signature du parent ou du tuteur

___________________________________________ Date