年龄与发育阶段问卷调查家长/监护人知情同意书

调查说明及目的：儿童生命最初五年是成长发展的关键时期，为其日后学业与生活成就奠定重要基础。在婴幼儿阶段，孩子会不断积累成长经验、学习各类技能。本次筛查可帮助您全面了解孩子在沟通表达、粗大运动与精细动作、个人自理能力、问题解决能力及社交情感发展等方面的状况，清晰掌握孩子随年龄增长的成长变化，判断其在游戏、学习、语言表达、行为表现、动作发展及人际交往等方面，是否达到相应年龄段典型的发育水平与社交情感发展里程碑。堪萨斯州各所学校正与家长携手合作，诚邀您填写《年龄与阶段问卷®》第三版 (ASQ®-3) 和/或《年龄与阶段问卷®：社交情感版》第二版 (ASQ®: SE-2)，以更全面地了解孩子的发 育情况。这些问卷可以帮助您快速了解孩子的发育状况。为您提供本次筛查与监测服务的机构，将与您共同解读筛查结果，并为您提供对应的转介服务及后续跟进安排。

保护您孩子的隐私是我们的首要原则。问卷所收集的儿童相关数据，仅可用于以下情形：

1. 向您提供筛查/监测服务的机构会将筛查数据输入在线数据库，作为其筛查/监测计划的一部分。
2. 全州范围内的筛查/监测项目由堪萨斯州教育厅统筹开展。个人数据将依规报送至堪萨斯州教育厅指定工作人员及授权合作方，仅用于数据收集之初所明确的用途，或经您后续同意的其他合法用途。在披露个人数据前，我们将视情况通过合同约束数据接收方采取完备的安全保障措施，严格保护数据安全与保密性。
3. 同时，相关数据将用于编制州级与地区级汇总统计报告，用于学术研究、数据分析、专业展示及成果发表等用途，以持续优化堪萨斯州面向幼儿的各项服务。
4. 在春季入学或新生入学指导活动期间完成的 ASQ 评估结果将转送至该儿童即将于秋季入读的幼儿园。

注意：在下方签名即表示您已确认并同意本页所载明的相关授权与使用事项。您可随时联系为您孩子提供发育筛查的机构，撤回此项同意。

本人已阅读有关 ASQ®-3/ASQ: SE®-2® 的相关说明，并同意让孩子参与本次发育筛查与监测项目。本人将如实填写关于孩子发育情况的问卷并及时交回。本人确认已完成问卷填写，并同意按照上述说明中规定的方式使用相关数据。

___________________________________________ 家长或监护人签名

___________________________________________ 日期