## استبیانات األعمار والمراحل، نموذج موافقة الوالدین/الوصي

الوصف والھدف: تُّعد السنوات الخمس األولى من حیاة طفلك بالغة األھمیة، إذ تُّھیئ ھذه الفترة الطریق لنجاحھ في المدرسة وفي حیاتھ الالحقة. خالل مرحلة الرضاعة والطفولة المبكرة، ح ی ث یكتسب طفلك ٍالعدید من الخبرات ویتعلم مھارات عدیدة. ی ُمكن للفحص الذي یُّقیم مھارات التواصل، والمھارات الحركیة الدقیقة والكبر ى، وال مھارات الشخصی ة، وحل المشكالت، والنمو االجتماعي والعاطفي، أن یُّبی ن كیف ینمو طفلك ویتطور مع مرور الوقت، وما إذا كان یُحقق مراحل النمو والتطور االجتماعي والعاطفي الطبیعیة في اللعب، والتعلم، والتحدث، والسلوك، والحركة، والتفاعل في العالقات.

لقد دُعیتم أنتم وطفلكم للمشاركة في برنامج الفحص/ ال متابعة من خالل استكمال استبیان األعمار و مراحل النمو، اإلصدار الثالث )3-ASQ( أو استبیان األعمار و مراحل النمو: االجتماعي-العاطفي، اإلصدار الثاني )2-SE-ASQ(، وذلك لمساعدتكم في متابعة نمو طفلكم. وستناقش الجھة التي تقدم لكم ھذه الخدمة نتائج فحص طفلكم معكم، وستقدم لكم أي إحاالت مناسبة والخطوات التالیة.

إن الحفاظ على خصوصیة طفلك أمر بالغ األھمیة. قد تُستخدم البیانات الواردة في استبیان )استبیانات( طفلك لألغراض التالیة:

1. ستقوم ال جھة التي تقدم لك خدمات الفحص/المتابع ة ھذه بإدخال بیانات الفحص في قاعدة بیانات إلكترونیة كجزء من برنامج الفحص/الم ت ا ب ع ة الخاص بھا حتى یمكن تقدیم اإلحاالت والدعم المناسبین ل ط ف ل ك .

2. یُتاح الوصول إلى برنامج الفحص/المتابعة ھذا على مستوى الوالیة بفضل شراكة بین رادإ ةالتعلیم بوالیة كانساس، و رادإ ة الصحة والبیئة بوالیة كانساس، وبرامج خدمات الرضع واألطفال الصغار المحلیة في كانساس )الجزء ج( التي تُّقدم خدمات التدخل المبكر للرضع واألطفال الصغار ذوي اإلعاقة وأسرھم. قد تًُنقل البیانات الشخصیة أحیانُا إلى مدیري برنامج الجزء ج الذین یُشرفون على ھذه المبادرة ُفي منطقتك، وموظفین مّعینین من رادإ ةُالتعلیم بوالیة كانساس، وشركاء معتمدین، ًلمزید من المعالجة وفقُا لألغراض التي جمعت البیانات من أجلھا في األصل، أو لألغراض التي ًوافقت علیھا الحقا. عند االقتضاء، وقبل الكشف عن البیانات الشخصیة، نُُلزم الجھة المستلمة تعا ًق د ی ا باتخاذ االحتیاطات الكافیة لحمایة تلك البیانات والحفاظ على سریتھا.

3. إعداد تقاریر إجمالیة على مستوى الوالیة والمناطق یمكن مشاركتھا ألغراض البحث والتحلیل العلمي، بما في ذلك استخدامھا في العروض التقدیمیة والمنشورات المھنیة ولتحسین خدمات الطفولة المبكرة في جمیع أنحاء والیة كانساس.

مالحظة: بتوقیعك أدناه، فإنك توافق على معلومات الموافقة أو التفویض الموضحة في ھذه الصفحة. ك م ا یمكنك سحب موافقتك في أي وقت عن طریق التواصل مع الجھة التي تقدم فحص النمو لطفلك.

لقد اطلعت على المعلومات المقدمة حول استبیانات األعمار ومراحل النمو )2-3/ASQ: SE®-ASQ®®( ، وأرغب في مشاركة طفلي في برنامج الفحص/المتابعة. وسأقوم ًبتعبئة االستبیانات المتعلقة بنمو طفلي وسأعیدھا فورا بعد االنتھاء منھا. كما أوافق على استخدام ھذه البیانات كما ھو موضح في المعلومات المقدمة.

___________________________________________ توقیع ولي األمر أو الوصي

___________________________________________ ت ا ر ی خ