استبیانات األعمار والمراحل، نموذج موافقة الوالدین/الوصي

الوصف والھدف

تُّعد السنوات الخمس األولى من حیاة طفلك بالغة األھمیة، إذ تُّھیئ ھذه الفترة الطریق لنجاحھ في المدرسة وفي حیاتھ الالحقة. خالل مرحلة الرضاعة والطفولة المبكرة، ح یث یكتسب طفلك ٍالعدید من الخبرات ویتعلم مھارات عدیدة. یُمكن للفحص الذي یُّقیم مھارات التواصل، والمھارات الحركیة الدقیقة والكبر ى، وال مھارات الشخصی ة، وحل المشكالت، والنمو االجتماعي والعاطفي، أن یُّبی ن كیف ینمو طفلك ویتطور مع مرور الوقت، وما إذا كان یُحقق مراحل النمو والتطور االجتماعي والعاطفي الطبیعیة في اللعب، والتعلم، والتحدث، والسلوك، والحركة، والتفاعل في العالقات.

تتعاون مدارس كانساس مع العائلات لفھم نمو األطفال بشكل أفضل، وذلك بدعوتكم إلى استكمال استبیان األعمار و مراحل النمو (3-ASQ) الإصدارة الثالثة أو استبیان األعمار و مراحل النمو: الاجتماعی والعاطفي، الإصدارة الثانیة (2-SE-ASQ). یُقدم ھذان الاستبیانان لمحة عامة عن نمو الطفل. وستناقش الجھة المّقدمة لخدمة الفحص/المتابعة ھذه نتائج فحص طفلكم معكم، وستُّقدم لكم أي إحالات مناسبة والخطوات التالیة.

حدود استخدام البيانات

إن الحفاظ على خصوصیة طفلك أمر بالغ الأھمیة. قد تُستخدم البیانات الواردة في استبیان (استبیانات) طفلك لألغراض التالیة:

1. ستقوم الجھة التي تقدم لك خدمات الفحص/المتابعة بإدخال بیانات الفحص في قاعدة بیانات عبر قاعدة بیانات إلكترونیة كجزء من برنامج الفحص/المتابعة الخاص بھا.
2. یُتیح برنامج الفحص/المتابعة هذا الوصول على مستوى الوالیة بفضل رادإ ةالتعلیم بوالیة كانساس. سیتم نقل البیانات الشخصیة إلى موظفین معینین في رادإ ةالتعلیم بوالیة كانساس، وشركاء ُمًعتمدین، لمزید من المعالجة وفقُا لألغراض التي جمعت من أجلھا البیانات في األصل، أو ًلألغراض التي وافقتم علیھا حلالا. عند االقتضاء، وقبل اإلفصاح عن البیانات الشخصیة، نُلزم الجھة المَستلمة تعاقدیا باتخاذ االحتیاطات الكافیة لحمایة تلك البیانات والحفاظ على سریتھا.
3. إعداد تقاریر إجمالیة على مستوى الوالیة والمناطق یمكن مشاركتھا لألغراض البحث والتحلیل العلمي، بما في ذلك استخدامها في العروض التقدیمیة والمنشورات المھنیة ولتحسین خدمات الطفولة المبكرة في جمیع أنحاء والیة كانساس.
4. سیتم نقل نتائج استبیان األعمار ومراحل النمو (ASQ) التي تم إجراؤه خالل ف ع ا ل یة التسجیل أو التوجیھ في فصل الربیع إلى المدرسة التي سیلتحق بھا الطفل الجدید في ریاض األطفال ویحضرھا في فصل الخریف.

الموافقة

ملاحظة: بتوقیعك أدناه، فإنك توافق على معلومات الموافقة أو التفویض الموضحة في ھذه الصفحة. ك م ا یمكنك سحب موافقتك في أي وقت عن طریق التواصل مع الجھة التي تقدم فحص النمو لطفلك.

لقد اطلعت على المعلومات المقدمة حول استبیانات األعمار ومراحل النمو (2-3/ASQ: SE®-ASQ®®)، وأرغب في مشاركة طفلي في برنامج الفحص/المتابعة. وسأقوم بتعبئة الاستبیانات المتعلقة بنمو طفلي وسأعیدھا فورا بعد الانتهاء منھا. كما أوافق على استخدام ھذه البیانات كما ھو موضح في المعلومات المقدمة.

___________________________________________ توقیع ولي الأمر أو الوصي
___________________________________________ تاریخ