# Questionnaires sur les étapes du développement ## Questionnaire 16 mois S’il vous plaît, veuillez répondre aux questions suivantes. Veuillez utiliser un stylo à encre bleue ou noire et écrire lisiblement. **Date à laquelle le questionnaire est rempli :** 20/9/2016 ### Information sur l'enfant - **Nom de l'enfant :** Annie M. Moreau - **Numéro d'identification de l'enfant :** 36759111023412358 - **Date de naissance :** 5/5/2015 - **Numéro du programme ou service :** 6222001439183664 - **Nom du programme ou service :** Jonestown Child Care Center ### Information sur le programme ou service - **Adresse courriel :** jennifer_moreau@email.com --- ## Questionnaire 16 mois Vous trouverez dans les pages suivantes des questions portant sur les activités des enfants. Votre petite fille ou votre petit garçon peut déjà en faire certaines. Par contre, il y en a d’autres que votre enfant n’a pas encore commencé à faire. À chaque question, veuillez cocher la case appropriée, selon que votre enfant fait l’activité souvent, parfois ou pas encore. ### Points importants à se rappeler : - Assurez-vous que votre enfant soit reposé, nourri et prêt à jouer. - S’il vous plaît, retournez ce questionnaire à. ### Notes : À cet âge, plusieurs enfants peuvent ne pas collaborer lorsqu’on leur demande de faire des activités. Il peut être nécessaire que vous essayiez des activités avec votre enfant plus d’une fois. Si possible, essayez les activités lorsque votre enfant est coopératif. --- ### COMMUNICATION 1. Lorsque votre enfant veut quelque chose, est-ce qu’il vous le dit en le montrant du doigt ? 2. Est-ce que votre enfant répète une phrase de deux mots ? Par exemple, quand vous dites une phrase de deux mots telle que « Maman mange », « Papa joue » ou « Auto partie ! », est-ce que votre enfant répète ces deux mots après vous ? (Cochez « oui » même si les mots de votre enfant sont difficiles à comprendre.) 3. Est-ce que votre enfant dit huit mots ou davantage en plus de « Maman » et de « Papa » ? **TOTAL POUR LA COMMUNICATION** --- ### MOTRICITÉ GLOBALE | Activité | OUI | PARFOIS | PAS ENCORE | Points | | --- | --- | --- | --- | --- | | 1. Est-ce que votre enfant se met debout seul au milieu d’une pièce et fait plusieurs pas vers l’avant ? | ● | ○ | ○ | 10 | | 2. Est-ce que votre enfant grimpe sur les meubles ou sur d’autres gros objets comme des gros blocs à escalader ? | ○ | ● | ○ | 5 | | 3. Est-ce que votre enfant se penche ou s’accroupit pour prendre un jouet par terre, puis se relève sans aucun soutien ? | ● | ○ | ○ | 10 | | 4. Est-ce que votre enfant se déplace en marchant plutôt qu’en rampant avec ses mains et ses genoux ? | ● | ○ | ○ | 10 | | 5. Est-ce que votre enfant marche correctement, en ne tombant que rarement ? | ○ | ● | ○ | 5 | | 6. Est-ce que votre enfant grimpe sur un objet comme une chaise pour atteindre quelque chose qu’il désire ? | ○ | ○ | ● | 0 | **TOTAL POUR LA MOTRICITÉ GLOBALE** 40 --- ### MOTRICITÉ FINE 1. Est-ce que votre enfant empile un petit cube ou un petit jouet sur un autre ? (Vous pouvez utiliser aussi des bobines de fil, des petites boîtes ou des jouets mesurant environ 2,5 cm.) 2. Est-ce que votre enfant empile trois petits cubes ou petits jouets les uns sur les autres par lui-même ? 3. Est-ce que votre enfant fait une marque sur une feuille de papier avec l’extrémité d’un crayon (ou un stylo) en essayant de dessiner ? --- ### RÉSOLUTION DE PROBLÈMES 1. Après que vous ayez gribouillé sur du papier avec un crayon (ou un stylo), est-ce que votre enfant vous imite en gribouillant à son tour ? (S’il gribouille déjà par lui-même, cochez « oui ».) 2. Est-ce que votre enfant peut mettre un petit morceau de pain dans une petite bouteille transparente ? 3. Est-ce que votre enfant laisse tomber plusieurs petits jouets dans un contenant comme un bol ou une boîte ? 4. Après avoir montré à votre enfant comment faire, est-ce qu’il essaie de prendre un petit jouet légèrement hors de sa portée à l’aide d’une cuillère ou d’un bâton ? **TOTAL POUR LA RÉSOLUTION DE PROBLÈMES** --- ### APTITUDES INDIVIDUELLES OU SOCIALES 1. Est-ce que votre enfant vient vous trouver quand il a besoin d’aide, par exemple, pour remonter le mécanisme d’un jouet ou dévisser le couvercle d’un pot ? **TOTAL POUR LES APTITUDES INDIVIDUELLES OU SOCIALES** 50 --- ### ÉVALUATION GLOBALE 1. Est-ce que vous pensez que votre enfant entend normalement ? Sinon, veuillez expliquer : 2. Parle comme les autres enfants du même âge ? Oui **NON** 3. Comprend la plupart de ce que l’enfant dit ? Oui **NON** 4. Marche, court et grimpe comme les autres enfants ? Oui **NON** 5. Antécédents familiaux de surdité ? **OUI** --- *Ages & Stages Questionnaires® in French, Third Edition (ASQ-3™ French) (Questionnaires sur les étapes du développement).* © 2016 Paul H. Brookes Publishing Co., Inc. All rights reserved.