# Ages & Stages® Questionnaires

## Cuestionario de 16 meses

Favor de proveer los siguientes datos. Al completar este formulario, use solamente una pluma de tinta negra o azul y escriba legiblemente con letra de molde.

### Fecha en que se completó el cuestionario: 20/9/2008

### Información del niño/a:
- **Nombre del niño/a:** Annie
- **Fecha de nacimiento del niño/a:** 5/5/2007
- **Sexo del niño/a:** Masculino

### Información de la persona que está llenando este cuestionario
- **Nombre:** Jennifer
  - **Inicial de su segundo nombre:** M.
  - **Apellido(s):** Moreno
- **Dirección:** 33 Main street
- **Parentesco con el niño/a:** Padre/madre
- **Ciudad:** Jonestown
- **Estado/Provincia:** IN
- **Código postal:** 61924
- **País:** USA
- **# de teléfono de casa:** 219-888-0021
- **Otro # de teléfono:** 219-912-2100

### Información adicional
- **# de identificación del niño/a:** 36759111023412358
- **Edad al realizar la evaluación ASQ:** 16 meses, 15 días
- **# de identificación del programa:** 6222001439183664
- **Nombre del programa:** Jonestown child care center

### En las siguientes páginas Ud. encontrará una serie de preguntas sobre diferentes actividades que generalmente hacen los niños. Puede ser que su niño/a ya pueda hacer algunas de estas actividades, y que todavía no haya realizado otras. Después de leer cada pregunta, por favor marque la respuesta que indique si su niño/a hace la actividad regularmente, a veces, o todavía no.

## Puntos que hay que recordar: Notas:
- Asegúrese de intentar cada actividad con su niño/a antes de contestar las preguntas.
- Complete el cuestionario haciendo las actividades con su niño/a como si fueran un juego divertido.
- Asegúrese de que su niño/a haya descansado y comido.
- Por favor, devuelva este cuestionario antes de esta fecha:

### COMUNICACION

1. ¿Intenta su niño tocar, agarrar, o señalar con el dedo los dibujos de un libro?
2. ¿Dice su niña cuatro o más palabras además de “mamá” y “papá”?  
3. Cuando su niño quiere algo, ¿lo señala con el dedo para comunicárselo?
4. Cuando Ud. se lo pide, ¿va su niña a otro cuarto a buscar un juguete u objeto conocido?
5. ¿Imita su niña una oración de dos palabras? 
6. ¿Dice su niño ocho o más palabras además de “mamá” y “papá”?

### TOTAL EN COMUNICACION

# MOTORA GRUESA

1. ¿Su niña puede ponerse de pie y dar algunos pasitos hacia adelante sin ninguna ayuda?
2. ¿Su niño se sube a los muebles o a juegos hechos para bebé?
3. ¿Puede su niña agacharse para recoger un objeto del suelo y volver a ponerse de pie sin apoyo?
4. ¿Camina su niño por la casa en lugar de gatear?
5. ¿Camina bien su niña, sin caerse a menudo?
6. ¿Se sube a algún objeto como una silla para alcanzar algo que quiere?

### TOTAL EN MOTORA GRUESA

# MOTORA FINA

1. ¿Su niña le ayuda a Ud. a darle la vuelta a las hojas de un libro? 
2. ¿Puede lanzar su niño una pelota pequeña, moviendo el brazo hacia adelante? 
3. ¿Coloca su niña un cubito o un juguete pequeño encima de otro?
4. ¿Puede su niño poner tres cubitos o juguetes uno sobre otro sin ayuda?
5. Cuando intenta dibujar, ¿marca su niña la hoja de papel con la punta de la crayola? 
6. ¿Sabe darle la vuelta a las hojas de un libro sin ayuda?

### TOTAL EN MOTORA FINA

# RESOLUCION DE PROBLEMAS

1. Si Ud. traza rayones o garabatos en un papel, ¡hace su niño lo mismo, imitándole? 
2. ¿Puede su niña meter una migaja o un Cheerio dentro de una pequeña botella transparente? 
3. ¿Mete varios juguetes pequeños, uno tras otro, dentro de un recipiente ?
4. Después de enseñarle a su niño cómo se hace, ¿usa una cuchara para intentar agarrar un juguete pequeño que esté ligeramente fuera de su alcance?
5. Sin enseñarle cómo hacerlo, ¿traza su niña garabatos? 
6. Después de dejar caer una migaja en una pequeña botella, ¿pone la botella al revés para sacarlo?

### TOTAL EN RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

# SOCIO-INDIVIDUAL

1. Cuando Ud. desviste a su niña, ¿ayuda ella a quitarse la ropa?
2. Al mirarse en el espejo, ¿su niña se ofrece un juguete a sí misma? 
3. ¿Viene a pedirle ayuda su niño?
4. ¿Intenta conseguir su atención tirándole de la mano o de la ropa?

### TOTAL EN SOCIO-INDIVIDUAL

# OBSERVACIONES GENERALES

1. ¿Cree Ud. que su niño/a oye bien? 
2. ¿Cree Ud. que su niño/a habla igual que los otros niños de su edad? 
3. ¿Puede Ud. entender casi todo lo que dice su niño/a? 
4. ¿Cree Ud. que su niño/a camina, corre, y trepa igual que los otros niños de su edad? 
5. ¿Tiene algún familiar con historia de sordera? 
6. ¿Tiene Ud. alguna preocupación sobre la visión de su niño/a? 
7. ¿Ha tenido su niño/a algún problema de salud en los últimos meses? 
8. ¿Tiene alguna preocupación sobre el comportamiento de su niño/a? 
9. ¿Le preocupa algún aspecto del desarrollo de su niño/a?

# ASQ-3: Compilación de datos

- **Nombre del niño/a:** Annie M. Moreno  
- **Fecha de hoy:** 20/9/2008  
- **# de identificación del niño/a:** 36759111023412358  
- **Fecha de nacimiento:** 5/5/2007

## Califique el cuestionario y pase el puntaje total de cada sección al gráfico de abajo:
- Comunicación: 55  
- Motora gruesa: 40  
- Motora fina: 40  
- Resolución de problemas: 45  
- Socio-individual: 50

### Comentarios generales:
1. ¿Oye bien? 
2. ¿Habla como otros niños de su edad? 
3. ¿Ud. entiende lo que dice su niño/a? 
4. ¿Caminan, corren y trepan como otros niños? 
5. ¿Hay problemas auditivos en la familia? 
6. ¿Hay problemas de salud recientes? 
7. ¿Preocupaciones sobre comportamiento? 
8. ¿Otras preocupaciones?