## Hoja de autorización

Los primeros 5 años de vida son muy importantes para su hijo/a. Un desarrollo socio-emocional sano en los primeros 5 años de vida preparará a su niño/a a tener confianza en sí mismo/a y en otros, a tener curiosidad, así como a desarrollar relaciones positivas con otras personas. Un desarrollo socio-emocional positivo formará las bases del aprendizaje para el resto de su vida.

Favor de leer los siguientes párrafos y marcar el que corresponda para indicar si usted acepta participar en el programa de evaluación/monitoreo.

He leído la información provista sobre los Ages & Stages Questionnaires®: Social- O Emotional, Second Edition (ASQ:SE-2™), y deseo que mi hijo/a participe en el programa de evaluación/monitoreo. Completaré los cuestionarios sobre el desarrollo socio-emocional de mi hijo/a y los devolveréal programa lo más pronto que pueda.

O No deseo participar en el programa de evaluación/monitoreo. He leído la información provista sobre los Ages & Stages Questionnaires®: Social-Emotional, Second Edition (ASQ:SE-2™) y entiendo el propósito de este programa.

_______________________________________________________________________________________ Firma del padre/madre o guardián

___________________________________________________ Fecha

#### Nombre del niño/a:______________________________________________________________________

#### Fecha de nacimiento del niño/a:___________________________________________________________

Si nació 3 semanas o más antes de la fecha proyectada, # de semanas que se adelantó:__________

#### Médico familiar del niño/a:________________________________________________________________

*Ages & Stages Questionnaires®: Social-Emotional, Second Edition (ASQ:SE-2™), Squires, Bricker & Twombly.* © 2015 Paul H. Brookes Publishing Co., Inc. Todos los derechos reservados. Ages & Stages Questionnaires® es una marca registrada y ASQ:SE-2™ es una marca de Paul H. Brookes Publishing Co., Inc.