# Hoja de información demográfica

**Fecha de hoy:** _____  
**Nombre del niño/a (primero/segundo/apellidos):** _____  
**Fecha de nacimiento del niño/a (DD/MM/AAAA):** ______ / ______ / ______  
**Si el niño/a nació prematuro, número de semanas que se adelantó:** ___________________  
**Sexo del niño/a:** Masculino O O Femenino  
**Origen étnico o racial del niño/a:** _____  
**Peso del niño/a al nacer (libras/onzas):** _____  
**Nombre del padre/madre o adulto a cargo (primero/segundo/appellidos):** ____________  
**Parentesco con el niño/a:** _____  
**Dirección:** _____  
**Ciudad:** ____  
**Estado/provincia:** _____  
**ZIP/código postal:** _____  
**Teléfono de casa:** _____  
**Teléfono de trabajo:** _____  
**Teléfono celular/otro número:** _____  
**Dirección de correo electrónico:** _____

**Idioma principal del niño:** _____

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# ASQ-3

**Nombre del médico familiar del niño/a:** _____  
**Nombre de la clínica o consultorio:** _____  
**Dirección de la clínica o consultorio:** _____  
**Ciudad:** ____  
**Estado/provincia:** ____  
**ZIP/código postal:** ____  
**Teléfono:** ____  
**Fax:** ____  
**Dirección de correo electrónico:** _____  
**Favor de anotar cualquier condición médica que tenga su hijo/a:** _____  
**Favor de escribir el nombre de cualquier otra agencia al servicio del niño/la familia:**

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**Información del programa**  
**# de identificación del niño:** _____  
**Fecha de ingreso al programa:** _____  
**Edad ajustada del niño en meses y días (si corresponde):** ____________________________  
**# de identificación del programa:** _____  
**Nombre del programa:** _____