Hoja de información demográfica

Fecha de hoy: _____
Nombre del niño/a (primero/segundo/apellidos): _____
Fecha de nacimiento del niño/a (DD/MM/AAAA): ______ / ______ / ______
Si el niño/a nació prematuro, número de semanas que se adelantó: ___________________
Sexo del niño/a: Masculino O O Femenino
Origen étnico o racial del niño/a: _____
Peso del niño/a al nacer (libras/onzas): _____
Nombre del padre/madre o adulto a cargo (primero/segundo/appellidos): ____________
Parentesco con el niño/a: _____
Dirección: _____
Ciudad: ____
Estado/provincia: _____
ZIP/código postal: _____
Teléfono de casa: _____
Teléfono de trabajo: _____
Teléfono celular/otro número: _____
Dirección de correo electrónico: _____

Idioma principal del niño: _____

ASQ-3

Nombre del médico familiar del niño/a: _____
Nombre de la clínica o consultorio: _____
Dirección de la clínica o consultorio: _____
Ciudad: ____
Estado/provincia: ____
ZIP/código postal: ____
Teléfono: ____
Fax: ____
Dirección de correo electrónico: _____
Favor de anotar cualquier condición médica que tenga su hijo/a: _____
Favor de escribir el nombre de cualquier otra agencia al servicio del niño/la familia:

Información del programa
# de identificación del niño: _____
Fecha de ingreso al programa: _____
Edad ajustada del niño en meses y días (si corresponde): ____________________________
# de identificación del programa: _____
Nombre del programa: _____