Hoja de autorización

Los primeros 5 años de vida son muy importantes para su niño porque éste es el período en el que se forma el marco que determinará su éxito en la escuela y, más adelante, en la vida. Durante la infancia, su niño tendrá muchas experiencias y adquirirá muchas habilidades. Es importante asegurarse de que todos los niños vayan desarrollándose de una forma sana durante este periodo.

Favor de leer el texto abajo y marcar con una palomita ( ) la casilla apropiada para indicar si usted acepta participar en el programa de evaluación/monitoreo.

He leído la información provista sobre los Ages & Stages Questionnaires®, 3ª Edición (ASQ-3™), y acepto que mi niño participe en el programa de evaluación/monitoreo. Completaré los cuestionarios sobre el desarrollo de mi niño y los devolveré al programa lo más pronto que pueda.

O No acepto participar en el programa de evaluación/monitoreo. He leído la información provista sobre los Ages & Stages Questionnaires®, 3ª Edición (ASQ-3™), y me ha quedado claro el propósito de este programa.

___________________________________________________________________________________ Firma del padre/madre o tutor

_______________________________________________ Fecha

Nombre del niño/a:__________________________________________________________________

Fecha de nacimiento del niño/a:_______________________________________________________

Si nació 3 semanas o más antes de la fecha proyectada, # de semanas que se adelantó:

Médico familiar del niño/a:____________________________________________________________

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™), Squires, Twombly, Bricker & Potter. © 2009 Paul H. Brookes Publishing Co., Inc. Todos los derechos reservados.