# Ages & Stages ® Questionnaires 16

## 15 个月 0 天至 16 个月 30 天问卷

请提供以下资料。请使用黑色或蓝色笔以及端正的字体填写本表格。

**问卷完成的日期：**

**孩子的基本资料**

**孩子的出生日期：**

**问卷填写人**  
**机构的基本资料**  
SAMPLE

**协助完成问卷的人姓名：**  
SAMPLE

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### 重要的事项提醒： 备注：

q 3 在回答每道题目之前， _____________________________________________ 请先让孩子试一试题目中描述的活动 。 q 3 把完成问卷的过程安排得像一个游戏， _____________________________________________ 让您和孩子愉快玩耍 。 _____________________________________________ q 3 请确保孩子处于休息充分、吃饱的状态。 q 3 请在此日期前交还问卷：_______________。 _____________________________________________

很多这个年龄的幼儿可能会不配合或不完成指令。因此您也许需要与孩子多次尝试以下题目所描述的活动。如果可以的话，请尽量在孩子最愿意配合的时候进行尝试。如果孩子实际上能够做到，但一时不愿意做，也请在该题勾选“是”。

## 沟通 是 有时 还没

1. 您的孩子会用手指、拍或试着拿起书中的图画吗？
2. 除了“妈妈”、“爸爸”外，孩子还会说四个或更多其他的词吗？
3. 当您的孩子想要某样东西时，他/她会用手指指向那个东西来告诉您吗？
4. 孩子能按您的吩咐到另一个房间找到一件他/她所熟悉的玩具或物品 吗？(您可以问他/她“你的球在哪儿？”、“把你的外套给我拿来” 或“去拿你的毯子” 。)
5. 孩子会模仿说出含两个词语的句子吗？例如，当您说“妈妈吃”、“爸爸玩”、“回家”或“是什么”时，孩子会重复您说的两个词语吗？（即使孩子模仿说的话难以听懂，也请给这题勾选“是”。）
6. 除了“妈妈”、“爸爸”以外，您的孩子还会说其他八个或更多的词吗？

### 沟通能区总分

## 粗大动作 是 有时 还没

1. 您的孩子能自己从地板上站起来并向前走几步吗？
2. 孩子能爬上沙发或椅子吗？  
3. 您的孩子不用任何扶持就能弯腰或蹲下从地板上捡起东西，然后再站起来吗？

| 粗大动作（残） | 是 | 有时 | 还没 |
| --- | --- | --- | --- |
| 4. 孩子四处行动时，更多是走而不是用手和膝盖爬吗？ | ○ | ○ | ○ |
| 5. 您的孩子走路稳当，很少跌倒吗？ | ○ | ○ | ○ |
| 6. 您的孩子会爬上椅子等物体去拿他/她想要的东西吗？ | ○ | ○ | ○ |
| 粗大动作能区总分 |  |  |  |

| 精细动作 | 是 | 有时 | 还没 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1. 您的孩子能帮助翻书吗？（您可以帮他/她翻起书页。） | ○ | ○ | ○ |
| 2. 您的孩子能挥动前臂向前投掷小球吗？（如果球是从手中掉下，请勾选“还没”。） | ○ | ○ | ○ |
| 3. 孩子能将一个小积木或玩具（或是小盒子、线团等约1英寸/2.5厘米大小的小东西）搭在另一个的上面吗？ | ○ | ○ | ○ |
| 4. 孩子能自己将三个小积木或玩具，一个摞一个地向上搭起来吗？ | ○ | ○ | ○ |
| 5. 在学着涂鸦时，您的孩子能用蜡笔（或钢笔）的笔尖在纸上画出痕迹吗？ | ○ | ○ | ○ |
| 6. 孩子能自己翻书吗？（可能一次不止翻一页。） | ○ | ○ | ○ |
| 精细动作能区总分 |  |  |  |

| 解决问题 | 是 | 有时 | 还没 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1. 当您用蜡笔（或铅笔、钢笔）在纸上来回乱画之后，孩子能模仿也用笔乱画吗？（如果不需要您示范，他/她已经能自己在纸上乱画，也请回答“是”。） | ○ | ○ | ○ |
| 2. 您的孩子能将一块面包屑或小麦圈放进小而透明的瓶子里吗？ | ○ | ○ | ○ |
| 3. 您的孩子能把几个玩具一个接一个地放进一个碗或盒子等容器里吗？（您可以示范。） | ○ | ○ | ○ |

### 解决问题能区总分

个人-社会

1. 孩子会帮忙脱自己的袜子、帽子、鞋或手套等衣物吗？
2. 当孩子为了吸引您的注意力或想让您看什么东西的时候，他/她会拉您的手或扯您的衣服向您示意吗？
3. 您的孩子照镜子时，他/她会把玩具递给镜子里的自己吗？
4. 您的孩子会抱着洋娃娃或动物布偶玩吗？
5. 当孩子给玩具上发条、打开瓶盖等需要帮助时，他/她会找您帮助吗？

综合问题

父母或照顾者可以把其他意见写在下面的空白栏。

**是 否**
1. 您觉得孩子的听力好吗？如果勾选“否”，请说明：

**综合问题 (续)**

2. 您觉得孩子说话与同龄的孩子一样吗？如果勾选“否”，请说明：

3. 您是否理解孩子说的话的大部分意思？如果勾选“否”，请说明：

4. 您觉得孩子走路、跑步和攀爬与同龄的其他孩子一样吗？如果勾选“否”，请说明:

7. 您的孩子最近几个月生过什么病吗？如果勾选“是”，请说明:  是 否

8. 您对孩子的行为有什么担忧吗？如果勾选“是”，请说明：

9. 孩子有什么情况让您觉得担忧吗？如果勾选“是”，请说明：

**ASQ-3**

15 个月 0 天至 16 个月 30 天

孩子的姓名：____

问卷完成的日期：___________________________________________________

孩子的编号：____

选用问卷时，是否由于早产矫正了孩子年龄？ 是 否

1. 计算能区总分并记录于下表： 见《ASQ-3使用指南》的具体说明，包括漏答题目如何修订得分。先给每道题目打分（“是” = 10分，“有时 = 5分，“还没” = 0分）。将同一能区所有得分相加，记为该能区总分。在下方表格中，抄写能区总分，然后将对应的圆圈涂黑。能区

| 能区 | 界值 | 能区总分 | 0 | 5 | 10 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 沟通 | 16.81 |  | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 粗大动作 | 37.91 |  | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 精细动作 | 31.98 |  | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 解决问题 | 30.51 |  | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 个人-社会 | 26.43 |  | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |

2. 综合问题回答记录：字体加粗的回答需要跟进服务。见《ASQ-3使用指南》第六章。

1. 听力好吗？备注：

2. 说话的能力与同龄的孩子一样吗？备注：

3. 有听力障碍家族病史吗？是 否 备注：

4. 走路、跑步和攀爬与其他幼儿一样吗？是 否 备注：

8. 对孩子的行为有什么担忧吗？是 否 备注：

5. 有其他担心吗？是 否 备注：

3. ASQ得分解释和跟进建议：必须结合各能区总分、综合问题的回答以及其他因素（如孩子是否有机会运用该技能），来制定所需的跟进服务。如果孩子的得分处于 ____ 区域，高于界值。孩子的发展看起来符合规律。

转介至（圈出适用项目）听力、视力和/或行为专科筛查。

______ 转介至早期干预/早期特殊教育服务。

4. 跟进服务：在适用的项目前打勾。

______ 提供活动建议并在____个月后再次筛查 。

转介至家庭医生或其他社区服务机构 （说明转介理由）：____

____ 其他（说明）： ____

如果孩子的得分处于 ____ 区域，接近界值。应该提供学习活动建议并监测发展。如果孩子的得分处于 ____ 区域，低于界值。可能需要由专业人员实施进一步评估。

______ 目前不需要跟进服务。

5.  如需要： 汇总各题的回答
(Ｙ＝ 是，Ｓ＝ 有时，Ｎ＝ 还没，Ｘ＝ 漏答)。

|  | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
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| 沟通 |  |  |  |  |  |  |
| 粗大动作 |  |  |  |  |  |  |
| 精细动作 |  |  |  |  |  |  |
| 解决问题 |  |  |  |  |  |  |
| 个人-社会 |  |  |  |  |  |  |