Ages & Stages

家長座談表®

Questionnaires

出生日期：____

完成年龄與發育進程問卷日期：____

家長或照顧者姓名：_____

孩子於篩查時的年齡（月/天)： ______________________________

座談會主持人：____

其他参與人：____

施測使用的問卷：____ ____

座談會目標

本次座談會的目標是與您分享ASQ的結果並提供討論您孩子發展情形的機會。如果您有額外的目標想於本座談會討論，請告知我們。

孩子強項

透過ASQ以及您和其他團隊成員的分享，我們將找出並討論孩子的優勢能區。

採取的後續行動

我們將討論根據您孩子的年齡與進程問卷結果建議的下一步行動（於下方標記）。

請嘗試我們提供的發展活動，_________ 個月後請填寫另一份收到的ASQ。

我們將與主要醫療服務提供者分享孩子ASQ的結果。

我們建議將您的孩子轉介進行（請圈選所有適用的）聽力、視力和/或行為篩查。

____ 由於下列原因，我們建議將您的孩子轉介至主要醫療服務提供者或其他社區機構：____ ____

我們建議將您的孩子轉介至早期療育/學前特殊教育做進一步評估。

____ 其他： ____

備註：