Ages & Stages

家长会表格®

Questionnaires

孩子的出生日期：____
问卷完成的日期：____
孩子接受筛查的年龄（月/天）：____
父母或家长姓名：____
完成的问卷月龄为： ________________________________________
家长会主持人：____

其他参会人员：____

家长会目的：

本次会议的目的是报告ASQ问卷的筛查结果，以及讨论您的孩子的发展情况。如有其他关于会议目的的建议，欢迎告知。

孩子的的发展优势：

我们将讨论您的孩子的发展优势，包括在本次ASQ筛查中表现出来的，以及您和参会人员所观察到的。

跟进服务：

我们将讨论有关下一步（见以下打勾的项目)，这是根据孩子的筛查结果制定的跟进方案。

我们建议转介您的孩子至（圈出适用项）听力、视力和/或行为专科筛查。

我们会把您的孩子这次ASQ筛查结果发给初级保健医生。

____ 我们建议转介您的孩子至初级保健医生或其他社区服务机构（说明转介理由）：____ ____
____ 目前不需要跟进服务。
____ 其他：____

我们建议转介您的孩子至早期干预/早期特殊教育服务。

备注：