ASQ-3 Child Monitoring Sheet Chinese Traditional

孩童追蹤表

孩子姓名：

出生日期：

孩子編號：

使用說明：

您可使用這份表格隨著時間追蹤孩子的ASQ結果。請在每行最上方寫下填寫ASQ的日期及問卷年齡層。填滿與每個發展能區分數相對應的圓圈（請參閱已完成的《ASQ-3問卷內容匯總》）。如果得分高於追蹤區，請標記「遠高於」的圓圈。如果分數在追蹤區以內但高於切截分數，標記「追蹤」。如果分數等於或低於切截分數，標記「低於」。同時在每份問卷的綜合問題部分標註需要關注的題項（在《ASQ-3問卷內容匯總》中以粗黑體標示的答案）。

問卷分發日期：___	問卷分發日期：___	問卷分發日期：___	問卷分發日期：___	問卷分發日期：___	問卷分發日期：___	問卷分發日期：___
溝通	遠高於	○	○	○	○	○
追蹤	○	○	○	○	○	○
低於	○	○	○	○	○	○
粗大動作	遠高於	○	○	○	○	○
追蹤	○	○	○	○	○	○
低於	○	○	○	○	○	○
精細動作	遠高於	○	○	○	○	○
追蹤	○	○	○	○	○	○
低於	○	○	○	○	○	○
問題解決	遠高於	○	○	○	○	○
追蹤	○	○	○	○	○	○
低於	○	○	○	○	○	○
社會與適應	遠高於	○	○	○	○	○
追蹤	○	○	○	○	○	○
低於	○	○	○	○	○	○
整體擼愛之處	是	○	○	○	○	○
否	○	○	○	○	○	○