# 儿童监测表格

**孩子的姓名：**

**孩子的出生日期：**

**使用说明：**您可以使用本表格记录同一名儿童多次接受ASQ筛查的结果。在表格每一列的顶端，写下所用的是哪个月龄组的ASQ问卷，以及完成问卷的日期。根据每个能区的筛查结果（见《信息汇总》表格中的记录），涂黑相应的圆圈。如果孩子得分高于监测区域，涂黑“远高于界值”的圆圈。如果孩子得分处于监测区域但高于界值，涂黑“监测”的圆圈。如果得分等于或低于界值，涂黑“低于界值”的圆圈。同时，记录“综合问题”的回答是否报告了任何担忧（即《信息汇总》表的综合问题里面字体加粗的回答）。

|  |  | 问卷发出的日期：_个月问卷 | 问卷发出的日期：_个月问卷 | 问卷发出的日期：_个月问卷 | 问卷发出的日期：_个月问卷 | 问卷发出的日期：_个月问卷 | 问卷发出的日期：_个月问卷 |
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| 沟通 | 远高于界值 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 监测 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
| 低于界值远 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
| 粗大动作 | 远高于界值 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 监测 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
| 低于界值远 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
| 精细动作 | 远高于界值 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 监测 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
| 低于界值远 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
| 解决问题 | 远高于界值 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 监测 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
| 低于界值远 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
| 个人-社会 | 远高于界值 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 监测 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
| 低于界值远 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
| 整体担忧之处 | 远高于界值 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 监测 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |

Ages & Stages Questionnaires® in Chinese, Third Edition (ASQ®-3 Chinese), Squires & Bricker. 
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