ASQ-3 Child Monitoring Sheet Chinese Simplified

儿童监测表格

孩子的姓名：

孩子的出生日期：

**使用说明：**您可以使用本表格记录同一名儿童多次接受ASQ筛查的结果。在表格每一列的顶端，写下所用的是哪个月龄组的ASQ问卷，以及完成问卷的日期。根据每个能区的筛查结果（见《信息汇总》表格中的记录），涂黑相应的圆圈。如果孩子得分高于监测区域，涂黑“远高于界值”的圆圈。如果孩子得分处于监测区域但高于界值，涂黑“监测”的圆圈。如果得分等于或低于界值，涂黑“低于界值”的圆圈。同时，记录“综合问题”的回答是否报告了任何担忧（即《信息汇总》表的综合问题里面字体加粗的回答）。

		问卷发出的日期：_个月问卷	问卷发出的日期：_个月问卷	问卷发出的日期：_个月问卷	问卷发出的日期：_个月问卷	问卷发出的日期：_个月问卷	问卷发出的日期：_个月问卷
沟通	远高于界值	○	○	○	○	○	○
监测	○	○	○	○	○	○
低于界值远	○	○	○	○	○	○
粗大动作	远高于界值	○	○	○	○	○	○
监测	○	○	○	○	○	○
低于界值远	○	○	○	○	○	○
精细动作	远高于界值	○	○	○	○	○	○
监测	○	○	○	○	○	○
低于界值远	○	○	○	○	○	○
解决问题	远高于界值	○	○	○	○	○	○
监测	○	○	○	○	○	○
低于界值远	○	○	○	○	○	○
个人-社会	远高于界值	○	○	○	○	○	○
监测	○	○	○	○	○	○
低于界值远	○	○	○	○	○	○
整体担忧之处	远高于界值	○	○	○	○	○	○
监测	○	○	○	○	○	○