ASQSE-2 Child Monitoring Sheet

Fiche Suivi de l'enfant

Nom de l'enfant: ____ Date de naissance: ____ Numéro d'identification de l'enfant: ____

Sexe de l'enfant: Male Female

Directives: Vous pouvez utiliser cette fiche pour suivre les résultats d'un enfant à l'ASQ:SE-2 à travers le temps. Écrivez la date à laquelle vous avez rempli l'ASQ:SE-2 en haut de chaque colonne.

  1. Cochez le cercle correspondant au résultat de l'ASQ:SE-2 (reportez-vous au Sommaire des informations de l'ASQ:SE-2 répondu). Si le résultat est sous la zone de surveillance, cochez le cercle « Au-dessous ». Si le résultat se trouve dans la zone de surveillance, cochez « À surveiller ». Si le résultat est au-dessus la zone de surveillance, cochez « Au-dessus ».

  2. Indiquez le nombre total d'items que le répondant a coché comme étant une préoccupation.

  3. Cochez « Oui » ou « Non » pour indiquer s'il y a des items qui font l'objet de préoccupations dans la section Évaluation globale et s'il y a eu une rencontre avec les parents.

  4. Notez toutes mesures à prendre ou constats/observations.

  5. Facultatif: Calculez un résultat moyen aux items en divisant le résultat total à l'ASQ:SE-2 par le nombre d'items répondus (voir page 117 de l'ASQ®:SE-2 User's Guide [disponible en anglais seulement] pour plus d'informations)

| | 2 mois ASQ:SE-2 Date complété: | 6 mois ASQ:SE-2 Date complété: | 12 mois ASQ:SE-2 Date complété: | 18 mois ASQ:SE-2 Date complété: | 24 mois ASQ:SE-2 Date complété: | 30 mois ASQ:SE-2 Date complété: | 36 mois ASQ:SE-2 Date complété: | 48 mois ASQ:SE-2 Date complété: | 60 mois ASQ:SE-2 Date complété: | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Résultat total à l'ASQ:SE-2 | Au-dessus, À surveiller, Au-dessous | Au-dessus, À surveiller, Au-dessous | Au-dessus, À surveiller, Au-dessous | Au-dessus, À surveiller, Au-dessous | Au-dessus, À surveiller, Au-dessous | Au-dessus, À surveiller, Au-dessous | Au-dessus, À surveiller, Au-dessous | Au-dessus, À surveiller, Au-dessous | Au-dessus, À surveiller, Au-dessous | Au-dessus, À surveiller, Au-dessous | | Nombre d'items avec préoccupations cochées | | | | | | | | | | | | Préoccupations identifiées dans l'Évaluation globale | Oui, Non | Oui, Non | Oui, Non | Oui, Non | Oui, Non | Oui, Non | Oui, Non | Oui, Non | Oui, Non | Oui, Non | | Rencontre avec le parent | Oui, Non | Oui, Non | Oui, Non | Oui, Non | Oui, Non | Oui, Non | Oui, Non | Oui, Non | Oui, Non | Oui, Non | | Mesures ou notes à prendre | | | | | | | | | | | | Facultatif: résultat moyen aux items | | | | | | | | | | |