# Questionnaire 24 mois
## Ages & Stages Questionnaires  
### Information sur l'enfant
- **De 21 mois 0 jour à 26 mois 30 jours**  
- Prénom de l’enfant :  
- Initiales du 2e prénom de l'enfant :  
- Nom de famille de l'enfant :  
- Date de naissance de l’enfant :

### Personne qui remplit le questionnaire
- Nom de famille :  
- Prénom :  
- Ville :  
- Pays :

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### Questionnaire
**Vous trouverez dans les pages suivantes des questions portant sur les comportements que peuvent avoir les enfants. Veuillez lire attentivement chaque question et cochez la case ✓ qui décrit le mieux le comportement de votre enfant. Cochez également le cercle ✓ si le comportement vous préoccupe.**

- Répondez aux questions en vous basant sur ce que vous savez du comportement de votre enfant.
- Répondez aux questions en vous basant sur le comportement habituel de votre enfant et non sur son comportement lorsqu’il est malade, très fatigué ou a faim.

**Retournez ce questionnaire le : _____**

|  | SOUVENT OU TOUJOURS | PARFOIS | RAREMENT OU JAMAIS | COCHEZ SI CECI VOUS PRÉOCCUPE |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 1. Est-ce que votre enfant vous regarde lorsque vous lui parlez? | ☐z | ☐v | ☐x | ○v | _ |
| 2. Est-ce que votre enfant semble trop amical envers les étrangers? | ☐x | ☐v | ☐z | ○v | _ |
| 3. Est-ce que votre enfant rit ou sourit lorsque vous jouez avec lui? | ☐z | ☐v | ☐x | ○v | _ |
| 4. Est-ce que votre enfant est détendu? | ☐z | ☐v | ☐x | ○v | _ |
| 5. Lorsque vous partez, est-ce que votre enfant reste contrarié ou fâché et pleure pendant plus d'une heure? | ☐x | ☐v | ☐z | ○v | _ |
| 6. Est-ce que votre enfant salue ou dit bonjour aux adultes qui lui sont familiers? | ☐z | ☐v | ☐x | ○v | _ |
| 7. Est-ce que votre enfant aime être serré dans les bras ou recevoir des câlins? | ☐z | ☐v | ☐x | ○v | _ |
| 8. Lorsqu'il est contrarié ou fâché, est-ce que votre enfant peut se calmer en moins de 15 minutes? | ☐z | ☐v | ☐x | ○v | _ |

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|  | SOUVENT OU TOUJOURS | PARFOIS | RAREMENT OU JAMAIS | COCHEZ SI CECI VOUS PRÉOCCUPE |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 9. Est-ce que votre enfant se raidit et se courbe légèrement vers l'arrière lorsqu'il est pris dans les bras ? | □x | □v | □z | ○v | ___ |
| 10. Est-ce que votre enfant s'intéresse aux choses qui l'entourent telles que les personnes, les jouets et la nourriture ? | □z | □v | □x | ○v | ___ |
| 11. Est-ce que votre enfant pleure, crie ou a des crises de colère pendant de longues périodes ? | □x | □v | □z | ○v | ___ |
| 12. Est-ce que vous et votre enfant aimez les heures de repas ensemble ? | □z | □v | □x | ○v | ___ |
| 13. Est-ce que votre enfant a des problèmes alimentaires ? Veuillez décrire. | □x | □v | □z | ○v | ___ |
| 14. Est-ce que votre enfant dort au moins 10 heures sur une période de 24 heures ? | □z | □v | □x | ○v | ___ |
| 15. Lorsque vous pointez quelque chose, est-ce que votre enfant regarde dans la direction que vous pointez ? | □z | □v | □x | ○v | ___ |
| 16. Est-ce que votre enfant a de la difficulté à s'endormir au moment de la sieste ou à l'heure du coucher ? | □x | □v | □z | ○v | ___ |
| 17. Est-ce que votre enfant est constipé ou a la diarrhée ? | □x | □v | □z | ○v | ___ |

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|  | SOUVENT OU TOUJOURS | PARFOIS | RAREMENT OU JAMAIS | COCHEZ SI CECI VOUS PRÉOCCUPE |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 18. Est-ce que votre enfant suit des consignes simples ? | ☐z | ☐v | ☐k | ○v | ___ |
| 19. Est-ce que votre enfant vous fait savoir comment il se sent avec des gestes ou des mots ? | ☐z | ☐v | ☐k | ○v | ___ |
| 20. Est-ce que votre enfant s'assure que vous êtes proche lorsqu'il explore de nouveaux endroits ? | ☐x | ☐v | ☐k | ○v | ___ |
| 21. Est-ce que votre enfant fait des gestes répétitifs ? | ☐x | ☐v | ☐z | ○v | ___ |
| 22. Est-ce que votre enfant aime écouter des histoires ou chanter des chansons ? | ☐z | ☐v | ☐k | ○v | ___ |
| 23. Est-ce que votre enfant se blesse intentionnellement ? | ☐x | ☐v | ☐z | ○v | ___ |
| 24. Est-ce que votre enfant aime être avec d'autres enfants ? | ☐z | ☐v | ☐k | ○v | ___ |
| 25. Est-ce que votre enfant essaie de blesser d'autres enfants, adultes ou animaux ? | ☐x | ☐v | ☐z | ○v | ___ |
| 26. Est-ce que votre enfant essaie de vous montrer des choses en les pointant et en vous regardant ensuite ? | ☐z | ☐v | ☐k | ○v | ___ |

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### ÉVALUATION GLOBALE
Utilisez l’espace ci-dessous pour vos commentaires supplémentaires.

1–31. Des préoccupations identifiées pour ces questions ? OUI/non  
32. Des préoccupations concernant les comportements alimentaires ou le sommeil ? OUI/non  
33. Autres préoccupations ? OUI/non  
34. Qu’est-ce que vous aimez le plus de votre enfant ?

### Résultat de l’enfant
- Le résultat total à l'évaluation sera utilisé pour déterminer si l’enfant a besoin d’une évaluation supplémentaire par un professionnel.