# Ages & Stages® Questionnaires 36 ## Cuestionario de 36 meses Favor de proveer los siguientes datos. Al completar este formulario, use solamente una pluma de tinta negra o azul y escriba legiblemente con letra de molde. **Fecha en que se completó el cuestionario:** **Información del niño/a:** - **Nombre del niño/a:** - **Inicial de su segundo nombre:** - **Fecha de nacimiento del niño/a:** - **Apellido(s) del niño/a:** | Nombre: | Inicial de su segundo nombre: | Apellido(s): | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | Parentesco con el niño/a: | | | | | | | ○Padre/madre | ○Tutor | ○Maestro/a | ○Educador/a o asistente de preescolar | | | | ○Abuelo/a u otro pariente | ○Madre/padre de acogida | ○Otro/a: | | | Ciudad: | Estado/Provincia: | Código postal: | | | | | País: | # de teléfono de casa: | Otro # de teléfono: | | | | **Información del programa** - **# de identificación del niño/a:** - **# de identificación del programa:** - **Nombre del programa:** --- **34 meses 16 días** ## Cuestionario de meses a 38 meses 30 días En las siguientes páginas Ud. encontrará una serie de preguntas sobre diferentes actividades que generalmente hacen los niños. Puede ser que su niño/a ya pueda hacer algunas de estas actividades, y que todavía no haya realizado otras. Después de leer cada pregunta, por favor marque la respuesta que indique si su niño/a hace la actividad regularmente, a veces, o todavía no. ### Puntos que hay que recordar: Notas: - ❑ ✓ Asegúrese de intentar cada actividad con su niño/a antes de contestar las preguntas. - ❑ ✓ Complete el cuestionario haciendo las actividades con su niño/a como si fueran un juego divertido. - ❑ ✓ Asegúrese de que su niño/a haya descansado y comido. - ❑ ✓ Por favor, devuelva este cuestionario antes de esta fecha: #### _______________. ## COMUNICACION SI A VECES TODAVIA NO 1. Al pedirle a su niño que señale la nariz, los ojos, el pelo, los pies, las orejas, etc., ¿puede señalar al menos siete partes del cuerpo? 2. ¿Forma su niña oraciones de tres o cuatro palabras? Favor de escribir un ejemplo: 3. Sin darle pistas ni señas, ni hacer gestos, dígale a su niño: “Pon el libro **encima de la mesa y pon el zapato debajo de la silla”. ¿Puede seguir** las dos instrucciones correctamente? 4. Al mirar un libro de ilustraciones, ¿puede su niña decirle lo que pasa en la ilustración o nombrar la actividad que se muestra (por ejemplo, “ladra”, “come”, “corre”, “llora”)? Ud. puede preguntarle, “¿Qué hace el perro (o el niño)?” 5. Enséñele a su niño como el cierre (cremallera) de un abrigo sube y baja y dígale: “Mira, esto sube y baja”. ¿Siempre SAMPLE sube el cierre cuando Ud. le dice “súbelo” y siempre lo baja al decirle “bájalo”? 6. Al preguntarle a su niña, “¿Cómo te llamas?” ¿responde diciendo su nombre y apellido? #### TOTAL EN COMUNICACION ### MOTORA GRUESA 1. Sin apoyarse en ningún objeto, ¿sabe su niño dar una patada a un balón moviendo la pierna hacia atrás y luego hacia adelante? 2. ¿Puede saltar su niño, levantando ambos pies del suelo a la vez? 3. ¿Sube las escaleras su niño poniendo sólo un pie en cada escalón? 4. Al estar de pie, ¿su niño lanza una pelota hacia adelante, levantando el brazo a la altura del hombro? 5. ¿Puede pararse su niña en un solo pie por aproximadamente 1 segundo sin agarrarse de nada? ### MOTORA FINA (continuación) 2. ¿Sabe meter un cordón (o agujeta) por el agujero de objetos pequeños como cuentas de madera, sopa de macarrones o de rueditas, o por los agujeros de los zapatos? 3. Después de observarlo/la a Ud. dibujar un círculo, pídale a su niña que dibuje un círculo como el suyo. 4. ¿Su niño dibuja una línea horizontal, copiando lo que Ud. hizo? 5. ¿Su niña intenta cortar papel con tijeras para niños? 6. Al hacer un dibujo, ¿sujeta el lápiz, la crayola, o la pluma con los dedos y el pulgar como lo hace un adulto? ### RESOLUCION DE PROBLEMAS 1. Mientras su niña lo/la observa, ponga cuatro objetos como unos cubos o unos carritos en línea recta. 2. Al señalarle esta figura y preguntarle a su niño, “¿Qué es?”, ¿dice una palabra que se refiera a una persona o a un ser que se parezca a una persona? 3. Si Ud. le dice a su niña, “Di ‘siete tres’”, ¿repite únicamente los dos números en el mismo orden? 4. Muéstrele a su niño cómo hacer un puente con cubos, cajas, o latas como el del dibujo. 5. ¿Puede esperar su turno su niño/a, respetando el turno de los otros niños o adultos? #### TOTAL EN RESOLUCION DE PROBLEMAS | SOCIO-INDIVIDUAL | SI | A VECES | TODAVIA NO | | | --- | --- | --- | --- | --- | | 1. A la hora de comer, ¿su niño se mete la cuchara en la boca sin que se le caiga mucha comida? | ○ | ○ | ○ | — | | 2. ¿Su niña empuja un carrito con ruedas, un cochecito de bebé u otro juguete con ruedas? | ○ | ○ | ○ | — | | 3. Si Ud. le pregunta a su niño, “¿Quién está ahí?” cuando se ve en el espejo, ¿contesta “yo” o dice su nombre? | ○ | ○ | ○ | — | | 4. ¿Su niña se pone el abrigo, su chaqueta o su camisa sin ayuda? | ○ | ○ | ○ | — | | 5. Hágale la siguiente pregunta a su niño/a: “¿Eres una niña o un niño?” ¿Sabe responder correctamente? | ○ | ○ | ○ | — | | 6. Puede esperar su turno su niño/a, respetando el turno de los otros niños o adultos? | ○ | ○ | ○ | — | #### TOTAL EN SOCIO-INDIVIDUAL --- ### OBSERVACIONES GENERALES Los padres y proveedores pueden utilizar el espacio después de cada pregunta para hacer comentarios adicionales. 1. ¿Cree Ud. que su niño/a oye bien? Si contesta “no”, explique: 2. ¿Cree Ud. que su niño/a habla igual que los otros niños de su edad? Si contesta “no”, explique: 3. ¿Puede Ud. entender casi todo lo que dice su niño/a? Si contesta “no”, explique: 4. ¿Otras personas pueden entender la mayor parte de lo que dice su niño/a? Si contesta “no”, explique: 5. ¿Cree Ud. que su niño/a camina, corre, y trepa igual que los otros niños de su edad? ### OBSERVACIONES GENERALES (continuación) 6. ¿Tiene algún familiar con historia de sordera o cualquier otro impedimento auditivo? Si contesta “sí”, explique: 7. ¿Tiene Ud. alguna preocupación sobre la visión de su niño/a? Si contesta “sí”, explique: 8. ¿Ha tenido su niño/a algún problema de salud en los últimos meses? Si contesta “sí”, explique: 9. ¿Tiene alguna preocupación sobre el comportamiento de su niño/a? Si contesta “sí”, explique: 10. ¿Le preocupa algún aspecto del desarrollo de su niño/a? Si contesta “sí”, explique: --- ASQ-3: Compilación de datos **Nombre del niño/a:** **Fecha de hoy:** **# de identificación del niño/a:** **Fecha de nacimiento:** **Nombre del programa/proveedor:** 1. CALIFIQUE EL CUESTIONARIO Y PASE EL PUNTAJE TOTAL DE CADA SECCION AL GRAFICO DE ABAJO: | Área | Límite | Puntaje Total | 0 | 5 | 10 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Comunicación | 30.99 | | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | | Motora gruesa | 36.99 | | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | | Motora fina | 18.07 | | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | | Resolución de problemas | 30.29 | | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | | Socio-individual | 35.33 | | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | 2. TRANSFIERA LAS RESPUESTAS DE LA SECCION TITULADA “OBSERVACIONES GENERALES”: ---