Ages & Stages® Questionnaires 36
Cuestionario de 36 meses
Favor de proveer los siguientes datos. Al completar este formulario, use solamente una pluma de tinta negra o azul y escriba legiblemente con letra de molde.
Fecha en que se completó el cuestionario:
Información del niño/a:
- Nombre del niño/a:
- Inicial de su segundo nombre:
- Fecha de nacimiento del niño/a:
- Apellido(s) del niño/a:
| Nombre: | Inicial de su segundo nombre: | Apellido(s): | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Parentesco con el niño/a: | |||||
| ○Padre/madre | ○Tutor | ○Maestro/a | ○Educador/a o asistente de preescolar | ||
| ○Abuelo/a u otro pariente | ○Madre/padre de acogida | ○Otro/a: | |||
| Ciudad: | Estado/Provincia: | Código postal: | |||
| País: | # de teléfono de casa: | Otro # de teléfono: |
Información del programa
- # de identificación del niño/a:
- # de identificación del programa:
- Nombre del programa:
34 meses 16 días
Cuestionario de meses a 38 meses 30 días
En las siguientes páginas Ud. encontrará una serie de preguntas sobre diferentes actividades que generalmente hacen los niños. Puede ser que su niño/a ya pueda hacer algunas de estas actividades, y que todavía no haya realizado otras. Después de leer cada pregunta, por favor marque la respuesta que indique si su niño/a hace la actividad regularmente, a veces, o todavía no.
Puntos que hay que recordar: Notas:
- ❑ ✓ Asegúrese de intentar cada actividad con su niño/a antes de contestar las preguntas.
- ❑ ✓ Complete el cuestionario haciendo las actividades con su niño/a como si fueran un juego divertido.
- ❑ ✓ Asegúrese de que su niño/a haya descansado y comido.
- ❑ ✓ Por favor, devuelva este cuestionario antes de esta fecha:
_______________.
COMUNICACION SI A VECES TODAVIA NO
- Al pedirle a su niño que señale la nariz, los ojos, el pelo, los pies, las orejas, etc., ¿puede señalar al menos siete partes del cuerpo?
- ¿Forma su niña oraciones de tres o cuatro palabras? Favor de escribir un ejemplo:
- Sin darle pistas ni señas, ni hacer gestos, dígale a su niño: “Pon el libro encima de la mesa y pon el zapato debajo de la silla”. ¿Puede seguir las dos instrucciones correctamente?
- Al mirar un libro de ilustraciones, ¿puede su niña decirle lo que pasa en la ilustración o nombrar la actividad que se muestra (por ejemplo, “ladra”, “come”, “corre”, “llora”)? Ud. puede preguntarle, “¿Qué hace el perro (o el niño)?”
- Enséñele a su niño como el cierre (cremallera) de un abrigo sube y baja y dígale: “Mira, esto sube y baja”. ¿Siempre SAMPLE sube el cierre cuando Ud. le dice “súbelo” y siempre lo baja al decirle “bájalo”?
- Al preguntarle a su niña, “¿Cómo te llamas?” ¿responde diciendo su nombre y apellido?
TOTAL EN COMUNICACION
MOTORA GRUESA
- Sin apoyarse en ningún objeto, ¿sabe su niño dar una patada a un balón moviendo la pierna hacia atrás y luego hacia adelante?
- ¿Puede saltar su niño, levantando ambos pies del suelo a la vez?
- ¿Sube las escaleras su niño poniendo sólo un pie en cada escalón?
- Al estar de pie, ¿su niño lanza una pelota hacia adelante, levantando el brazo a la altura del hombro?
- ¿Puede pararse su niña en un solo pie por aproximadamente 1 segundo sin agarrarse de nada?
MOTORA FINA (continuación)
- ¿Sabe meter un cordón (o agujeta) por el agujero de objetos pequeños como cuentas de madera, sopa de macarrones o de rueditas, o por los agujeros de los zapatos?
- Después de observarlo/la a Ud. dibujar un círculo, pídale a su niña que dibuje un círculo como el suyo.
- ¿Su niño dibuja una línea horizontal, copiando lo que Ud. hizo?
- ¿Su niña intenta cortar papel con tijeras para niños?
- Al hacer un dibujo, ¿sujeta el lápiz, la crayola, o la pluma con los dedos y el pulgar como lo hace un adulto?
RESOLUCION DE PROBLEMAS
- Mientras su niña lo/la observa, ponga cuatro objetos como unos cubos o unos carritos en línea recta.
- Al señalarle esta figura y preguntarle a su niño, “¿Qué es?”, ¿dice una palabra que se refiera a una persona o a un ser que se parezca a una persona?
- Si Ud. le dice a su niña, “Di ‘siete tres’”, ¿repite únicamente los dos números en el mismo orden?
- Muéstrele a su niño cómo hacer un puente con cubos, cajas, o latas como el del dibujo.
- ¿Puede esperar su turno su niño/a, respetando el turno de los otros niños o adultos?
TOTAL EN RESOLUCION DE PROBLEMAS
| SOCIO-INDIVIDUAL | SI | A VECES | TODAVIA NO | |
|---|---|---|---|---|
| 1. A la hora de comer, ¿su niño se mete la cuchara en la boca sin que se le caiga mucha comida? | ○ | ○ | ○ | — |
| 2. ¿Su niña empuja un carrito con ruedas, un cochecito de bebé u otro juguete con ruedas? | ○ | ○ | ○ | — |
| 3. Si Ud. le pregunta a su niño, “¿Quién está ahí?” cuando se ve en el espejo, ¿contesta “yo” o dice su nombre? | ○ | ○ | ○ | — |
| 4. ¿Su niña se pone el abrigo, su chaqueta o su camisa sin ayuda? | ○ | ○ | ○ | — |
| 5. Hágale la siguiente pregunta a su niño/a: “¿Eres una niña o un niño?” ¿Sabe responder correctamente? | ○ | ○ | ○ | — |
| 6. Puede esperar su turno su niño/a, respetando el turno de los otros niños o adultos? | ○ | ○ | ○ | — |
TOTAL EN SOCIO-INDIVIDUAL
OBSERVACIONES GENERALES
Los padres y proveedores pueden utilizar el espacio después de cada pregunta para hacer comentarios adicionales.
¿Cree Ud. que su niño/a oye bien? Si contesta “no”, explique:
¿Cree Ud. que su niño/a habla igual que los otros niños de su edad? Si contesta “no”, explique:
¿Puede Ud. entender casi todo lo que dice su niño/a? Si contesta “no”, explique:
¿Otras personas pueden entender la mayor parte de lo que dice su niño/a? Si contesta “no”, explique:
¿Cree Ud. que su niño/a camina, corre, y trepa igual que los otros niños de su edad?
OBSERVACIONES GENERALES (continuación)
¿Tiene algún familiar con historia de sordera o cualquier otro impedimento auditivo? Si contesta “sí”, explique:
¿Tiene Ud. alguna preocupación sobre la visión de su niño/a? Si contesta “sí”, explique:
¿Ha tenido su niño/a algún problema de salud en los últimos meses? Si contesta “sí”, explique:
¿Tiene alguna preocupación sobre el comportamiento de su niño/a? Si contesta “sí”, explique:
¿Le preocupa algún aspecto del desarrollo de su niño/a? Si contesta “sí”, explique:
ASQ-3: Compilación de datos
Nombre del niño/a:
Fecha de hoy:
# de identificación del niño/a:
Fecha de nacimiento:
Nombre del programa/proveedor:
- CALIFIQUE EL CUESTIONARIO Y PASE EL PUNTAJE TOTAL DE CADA SECCION AL GRAFICO DE ABAJO:
| Área | Límite | Puntaje Total | 0 | 5 | 10 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Comunicación | 30.99 | | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | | Motora gruesa | 36.99 | | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | | Motora fina | 18.07 | | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | | Resolución de problemas | 30.29 | | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | | Socio-individual | 35.33 | | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
- TRANSFIERA LAS RESPUESTAS DE LA SECCION TITULADA “OBSERVACIONES GENERALES”: