## لفطلا ةعباتم ةرامتسا

**Họ tên trẻ:**  
**Ngày sinh:**  
**Số ID của trẻ:**

Hướng dẫn: Bạn có thể sử dụng mẫu này để theo dõi kết quả sàng lọc ASQ-3 của trẻ theo thời gian. Hãy viết lại ngày ASQ-3 được thực hiện và tháng của bảng hỏi ở đầu mỗi cột. Tô vào ô tròn tương ứng với tổng điểm cho từng lĩnh vực phát triển (xin tham khảo trang Tóm tắt Thông tin của bảng ASQ-3 đã điền đầy đủ). Nếu điểm nằm phía trên vùng theo dõi, hãy đánh dấu vào ô tròn thuộc nhóm “Trên”. Nếu điểm số nằm trong vùng theo dõi nhưng ở trên ngưỡng, đánh dấu “Theo dõi”. Nếu điểm số nằm ở hoặc dưới ngưỡng, đánh dấu “Dưới”. Tương tự, đánh dấu nếu có những vấn đề lo ngại trong phần Câu hỏi chung cho từng bảng hỏi (chữ in hoa đậm ở trang Tóm tắt Thông Tin ASQ-3).

|  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| نوع الاختيار | أحكام | تخطيط المعلومات | أحكام | تخطيط المعلومات | أحكام | تخطيط المعلومات | أحكام |
|  | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
|  | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● |
| ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
|  | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
|  | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● |
| ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
|  | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
|  | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● |
| ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
|  | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
|  | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● |
| ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
|  | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |
|  | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |  |

Ages & Stages Questionnaires® in Arabic, Third Edition (ASQ®-3 Arabic), Squires & Bricker.  
© 2018 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. مجيع الحقم قوحفةظو  
Ages & Stages Questionnaires® and ASQ® are registered trademarks and the ASQ-3 logo is a trademark of Paul H. Brookes Publishing Co.