# Bảng hỏi 16 Tháng *15 tháng 0 ngày đến 16 tháng 30 ngày* Xin hãy cung cấp những thông tin sau đây. Vui lòng chỉ dùng mực đen hoặc xanh và viết rõ ràng khi hoàn thành bảng hỏi. ## Ngày hoàn thành ASQ (Bảng hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn): ### Thông tin về trẻ **Tên:** ### Thông tin về người điền bảng hỏi **Giới tính của trẻ:** Con trai / Con gái **Địa chỉ:** Đường: ### Thông tin Chương trình **Người Giáo viên hoặc Người giám hộ**: Ông/bà hoặc Bố mẹ / Lựa chọn khác: **Số đăng kí của chương trình:** **Quốc gia:** **Số điện thoại nhà:** **Tên chương trình:** --- Những trang sau gồm các câu hỏi về hoạt động mà trẻ con có thể làm được. Con của bạn có thể đã thực hiện được một số các hoạt động miêu tả sau đây, và cũng có một số hoạt động bé chưa làm được. Ở từng mục hỏi, xin vui lòng khoanh tròn để cho biết các hoạt động mà con bạn thường xuyên, thỉnh thoảng hoặc chưa thực hiện được. ### Những Điều Quan Trọng Cần Ghi Nhớ: Lưu ý: 1. **Cho con bạn thử từng hoạt động trước khi đánh dấu vào ô trả lời.** 2. **Hãy hoàn thành bảng hỏi như một hoạt động chơi với con.** 3. **Hãy chắc chắn con được nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ, và sẵn sàng để chơi.** 4. **Xin gửi bảng câu hỏi này lại trước ngày: __________________.** Ở tuổi này, nhiều trẻ chập chững tập đi và có thể không hợp tác khi được yêu cầu làm gì đó. Bạn có thể cần lặp lại các hoạt động sau nhiều lần với con. Nếu được, hãy thực hiện các hoạt động này khi con chịu hợp tác. Nếu con bạn có khả năng thực hiện nhưng từ chối không làm, hãy đánh dấu “có” cho mục hỏi đó. ## GIAO TIẾP CÓ THỈNH THOẢNG CHƯA 1. Con của bạn có chỉ tay, đập tay hoặc cố gắng lấy bức tranh trong một quyển sách không? 2. Ngoài từ “baba” và “mama” con của bạn còn nói thêm ít nhất 4 từ khác nữa không? 3. Khi con của bạn muốn cái gì đó, bé có cho bạn biết bằng cách chỉ vào vật đó không? 4. Khi bạn yêu cầu con của bạn sang phòng khác tìm đồ chơi hay đồ vật quen thuộc, bé có làm theo lời bạn không? 5. Con của bạn có bắt chước nói một câu có hai từ không? 6. Ngoài từ “mama” và “baba” con của bạn còn nói thêm ít nhất 8 từ khác nữa không? **TỔNG ĐIỂM PHẦN GIAO TIẾP** ## VẬN ĐỘNG THÔ CÓ THỈNH THOẢNG CHƯA 1. Con của bạn có thể tự đứng lên và tự đi được vài bước về phía trước không? 2. Con của bạn có trèo lên những đồ vật có kích cỡ lớn như bàn, ghế hoặc giường không? 3. Con của bạn có tự cúi xuống hoặc ngồi xổm để nhặt một đồ vật trên sàn nhà rồi tự đứng lên mà không cần giúp đỡ không? --- **Bảng hỏi 16 Tháng trang 3 trong 6 ASQ-3** | VĂN ĐỘNG THÔ (tiếp theo) | CÓ | THỈNH THOẢNG | CHƯ'A | | | --- | --- | --- | --- | --- | | 4. Con của bạn có di chuyển bằng cách tự đi (buộc) không phải bò bằng tay và đau gối không? | ○ | ○ | ○ | — | | 5. Con của bạn có đi vững và ít khi ngã không? | ○ | ○ | ○ | — | | 6. Con của bạn có trèo lên một vật nào đó ví dụ như chiếc ghế để với lấy vật bé muốn không? | ○ | ○ | ○ | — | ### VẬN ĐỘNG TINH 1. Con của bạn có thể giúp bạn lật trang sách không? 2. Con của bạn có xếp chồng một khối gỗ nhỏ hoặc đồ chơi lên khối gỗ/đồ chơi khác không? | GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ | CÓ | THỈNH THOẢNG | CHƯ'A | | | --- | --- | --- | --- | --- | | 1. Con của bạn có bắt chước làm giống bạn không? | ○ | ○ | ○ | —— | | 2. Con của bạn có biết thả nhiều đồ chơi nhỏ vào cái tô/bát không? | ○ | ○ | ○ | —— | | 3. Con của bạn có biết bò lần lượt nhiều đồ chơi nhỏ vào cái tô/bát không? | ○ | ○ | ○ | —— | ## GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ (tiếp theo) 1. Sau khi bạn hướng dẫn, con bạn có biết cách dùng thìa, gậy để kéo món đồ chơi nhỏ về gần mình không? 2. Khi bạn đưa cho con bút màu, bé có vẽ nguệch ngoạc mà không cần bạn hướng dẫn không? 3. Sau khi cho miếng bánh quy vào bình nhỏ trong suốt, con của bạn có dốc ngược bình để lấy miếng bánh ra không? **TỔNG ĐIỂM PHẦN GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ** ### CÁ NHÂN-XÃ HỘI 1. Con của bạn có biết dùng muỗng/thìa tự xúc thức ăn không? 2. Con của bạn có chơi với búp bê hoặc thú bông bằng cách ôm chúng không? 3. Khi nhìn hình mình trong gương, con của bạn có đưa đồ chơi cho hình của mình không? 4. Con của bạn có kéo tay hoặc kéo áo bạn khi bé muốn bạn chú ý tới không? # CÂU HỎI CHUNG 1. Bạn có nghĩ rằng con bạn nghe tốt không? Nếu không, vui lòng giải thích: 2. Bạn có cho rằng con bạn biết nói giống như những trẻ cùng tuổi khác không? Nếu không, vui lòng giải thích: 3. Bạn có hiểu phần lớn những gì con bạn nói không? Nếu không, vui lòng giải thích: 4. Bạn có nghĩ rằng con bạn đi, chạy và leo trèo giống như các đứa trẻ khác cùng độ tuổi không? Nếu không, vui lòng giải thích: 5. Bên gia đình cha hoặc mẹ có ai bị điếc hoặc nghe kém bẩm sinh không? Nếu có, vui lòng giải thích: 6. Bạn có lo lắng về khả năng nhìn của con bạn không? Nếu có, vui lòng giải thích: --- ### CÂU HỎI CHUNG (tiếp theo) 1. Bạn có bất kỳ lo lắng gì về các biểu hiện hành vi của con bạn không? Nếu có, vui lòng giải thích: 2. Con của bạn có bất kỳ biểu hiện nào khác làm bạn lo lắng không? Nếu có, vui lòng giải thích: --- ASQ-3 15 tháng 0 ngày đến Tóm Tắt Thông Tin Của Bản ASQ-3, Tháng 16 16 tháng 30 ngày **Ngày hoàn thành ASQ:** **Số đăng ký của trẻ:** _____ **Ngày sinh của trẻ:** **Tuổi của trẻ có được điều chỉnh do sinh non không?** Có / Không 1. Tính Điểm và Chuyển Tổng Điểm Vào Sơ Đồ Bên Dưới: Vui lòng xem tài liệu Hướng dẫn sử dụng ASQ-3 để biết thêm chi tiết, bao gồm cả cách điều chỉnh kết quả điểm nếu một số mục không có câu trả lời. | Linh vuc | Nguon | Tong diem | | --- | --- | --- | | Giao tiếp | 16.81 | | | Vận động thô | 37.91 | | | Vận động tinh | 31.98 | | | Giải quyết vấn đề | 30.51 | | | Cá nhân-Xã hội | 26.43 | | Nếu tổng điểm của trẻ rơi vào phần , có nghĩa là điểm này ở trên ngưỡng tức là trẻ phát triển bình thường. Nếu tổng điểm của trẻ rơi vào phần , có nghĩa là điểm này ở gần ngưỡng. Cho trẻ thực hiện/thực hành các hoạt động khác nhau và theo dõi trẻ. Nếu tổng điểm của trẻ rơi vào phần , có nghĩa là điểm này ở dưới ngưỡng. Trẻ có thể cần được gặp các chuyên gia để được đánh giá mức độ phát triển của trẻ. ### Theo Dõi Tiếp: ______ Đưa trẻ đến bác sĩ hoặc các trung tâm chăm sóc sức khỏe ở cộng đồng. ______ Cho trẻ thực hiện/thực hành các hoạt động khác nhau và kiểm tra lại trong ___ tháng. ______ Chuyển trẻ tới các chương trình can thiệp sớm/giáo dục đặc biệt cho trẻ nhỏ. ____ Khác (vui lòng giải thích cụ thể): ______ Không cần hoạt động theo dõi tiếp nào vào thời điểm này. | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Giao tiếp | | | | | | | | Vận động thô | | | | | | | | Vận động tinh | | | | | | | | Giải quyết vấn đề | | | | | | | | Cá nhân-Xã hội | | | | | | |