# Ages & Stages

## Questionnaires Fiche Rencontre avec le parent

**Nom de l'enfant :** _____  
**Date de la rencontre :** _____  
**Date de naissance :** _____  
**Parent(s) ou proche(s) :** _____  
**Date à laquelle le questionnaire est complété :** ________________  
**Animateur de la rencontre :** _____  
**Âge de l’enfant au moment du dépistage (jours/mois) :** _________  
**Questionnaire ASQ utilisé :** __________________________________

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**Questionnaire ASQ utilisé :** _____  
**Autres personnes présentes à la rencontre :** _____

## BUTS DE LA RENCONTRE  
Le but de la rencontre est de partager les résultats de l’ASQ avec vous et d’avoir l’occasion de discuter du développement de votre enfant. Voyez-vous d’autres buts à rencontre ?

## FORCES DE L’ENFANT  
Nous allons discuter des forces de votre enfant identifiées par l’ASQ et partagées par vous et par les autres membres de l’équipe.

## SUIVI DES ACTIONS À PRENDRE  
Nous allons discuter des prochaines étapes suggérées (identifiées par une marque) en se basant sur les résultats de votre enfant à l’ASQ.

Essayez des activités proposées et attendre de recevoir un autre ASQ à compléter dans ______ mois. Nous partagerons les résultats de votre enfant à l’ASQ avec les intervenants des services de la santé.

Nous recommandons que votre enfant soit référé pour un dépistage de problèmes auditifs, visuels ou comportementaux (encerclez toutes les réponds qui s’appliquent).

Nous recommandons que votre enfant soit référé à des intervenants des services de la santé ou autres services communautaires pour les raisons suivantes : _____________________________________________________________________

Nous recommandons que votre enfant soit référé à des services d’intervention précoce/éducation spécialisée en petite enfance pour une évaluation ultérieure.

_____ Aucune action à entreprendre pour le moment.  
____ Autres : ____

## NOTES SUPPLÉNTAIRES :