Ages & Stages

Questionnaires Fiche Rencontre avec le parent

Nom de l'enfant : _____
Date de la rencontre : _____
Date de naissance : _____
Parent(s) ou proche(s) : _____
Date à laquelle le questionnaire est complété : ________________
Animateur de la rencontre : _____
Âge de l’enfant au moment du dépistage (jours/mois) : _________
Questionnaire ASQ utilisé : __________________________________

Questionnaire ASQ utilisé : _____
Autres personnes présentes à la rencontre : _____

BUTS DE LA RENCONTRE

Le but de la rencontre est de partager les résultats de l’ASQ avec vous et d’avoir l’occasion de discuter du développement de votre enfant. Voyez-vous d’autres buts à rencontre ?

FORCES DE L’ENFANT

Nous allons discuter des forces de votre enfant identifiées par l’ASQ et partagées par vous et par les autres membres de l’équipe.

SUIVI DES ACTIONS À PRENDRE

Nous allons discuter des prochaines étapes suggérées (identifiées par une marque) en se basant sur les résultats de votre enfant à l’ASQ.

Essayez des activités proposées et attendre de recevoir un autre ASQ à compléter dans ______ mois. Nous partagerons les résultats de votre enfant à l’ASQ avec les intervenants des services de la santé.

Nous recommandons que votre enfant soit référé pour un dépistage de problèmes auditifs, visuels ou comportementaux (encerclez toutes les réponds qui s’appliquent).

Nous recommandons que votre enfant soit référé à des intervenants des services de la santé ou autres services communautaires pour les raisons suivantes : _____________________________________________________________________

Nous recommandons que votre enfant soit référé à des services d’intervention précoce/éducation spécialisée en petite enfance pour une évaluation ultérieure.

_____ Aucune action à entreprendre pour le moment.
____ Autres : ____

NOTES SUPPLÉNTAIRES :